二、深层结构

1．深筋膜

胸部的深筋膜主要复盖胸大肌和胸小肌，可分为浅、深两层。浅层复盖于胸大肌和前锯肌表面，为一薄层蜂窝组织膜。深层较致密，位于胸大肌深面，在锁骨下方分为两层，包绕锁骨下肌，至胸小肌上缘，再包绕胸小肌，于胸小肌下缘与胸大肌筋膜相续，向下延续为腋筋膜。在胸小肌上缘与锁骨、喙突之间的筋膜叫做喙锁胸筋膜或锁胸筋膜（图5－1），此筋膜有头静脉、胸肩峰动脉的胸肌支、胸外侧神经以及淋巴管穿过。

2．胸部上肢肌

胸肌分为胸部上肢肌和胸部固有肌（肋间肌）二样。胸部上肢肌起于胸壁，止于上肢骨，包括胸大肌、胸小肌、前锯肌和锁骨下肌4块。胸部固有肌将于第七章进述。

表5－1　胸部上肢肌

3．胸前壁的血管

（一）胸肩峰动脉thoracoacromialartery是腋动脉第一段或第二段的分支，为一短干，向前穿出锁胸筋膜后即分为锁骨支、胸肌支、肩峰支、三角肌支等，这些分支的伴行静脉分别注入头静脉或腋静脉。

（二）胸上动脉superiorthoracic artery在锁骨下肌下缘附近自腋动脉第一段发出，行向内下方，分布于第1、2肋间隙附近的前锯肌、肋间肌等。

（三）胸外侧动脉lateralthoracic artery起自腋动脉第二段，有时从肩胛下动脉发出，循胸小肌的外下缘下降，分支至胸肌、前锯肌和乳房等。

4．胸外侧和胸内侧神经

胸外侧神经lateralpectoral nerve (C5～7) 起自臂丛外侧束，穿锁胸筋膜，支配胸大肌。胸内侧神经medialpectoralnerve（C8,T1）起自臂丛内侧束，穿行于腋动、静脉间，再穿过胸小肌，分布于胸小肌和胸大肌（图5－1）。

胸壁前部解剖步骤与方法

1．切口及翻皮瓣

（1）从胸骨颈静脉切迹，沿胸部正中线至剑突根部。（2）由剑突根部，沿肋弓向外下方至腋中线。（3）自颈静脉切迹，向外沿锁骨上缘至肩峰。（4）从剑突根部，向上外斜行至乳头（男性尸体绕乳晕周围作一圆形切口，女性尸体则沿乳房周围切开皮肤），继向上外至腋前襞，再转至臂内侧纵行向下达臂上1／3与中1／3交界处作一横切口。

自胸部正中向外侧翻剥皮肤至腋中线，保留乳头和乳晕的皮肤，以便解剖时观察它与其它结构的位置关系（图5－4）。

图5-4 皮肤切口

2．分离皮神经及浅血管

近胸骨边缘处有2～7肋间神经前皮支穿出，它们通常与胸廓内动、静脉的穿支伴行；在腋前线附近有3～9肋间神经外侧皮支，每支通常又分为前、后两支，分别走向前、后方；第2肋间神经的外侧皮支行向外侧，较粗大，叫肋间臂神经，经腋窝底分布于臂上份内侧的皮肤，应注意保留。在腋前线附近寻找胸腹壁静脉和胸外侧动脉的分支。在锁骨附近，注意来自颈丛的锁骨上神经的分支，它们跨锁骨浅面达胸上部。在三角肌胸大肌间沟内分离头静脉至穿深筋膜处，并注意保留。剔除浅筋膜。

3．解剖胸部上肢肌及血管、神经

从胸大肌上下缘钝性分离胸大肌，沿锁骨下缘以及距胸骨外侧缘2厘米处切开胸大肌，将该肌向外侧翻起，观察穿胸小肌进入胸大肌的胸内侧神经、锁胸筋膜以及穿锁胸筋膜的胸外侧神经和胸肩峰动脉。在靠近肌肉处，切断血管、神经，分离胸大肌的腱至其止端，逐一检查胸大、小肌、前锯肌的起始、抵止及纤维行向。