四、门静脉系

门静脉portal vein 是一个短而粗的静脉干，长约6厘米，直径约1.5厘米，由脾静脉和肠系膜上静脉在胰颈后方汇成，斜向右上行，进入肝十二指肠韧带的游离缘内，居于胆总管和肝固有动脉的后方，上行至第一肝门，分为左、右二支入肝。在肝内反复分支，最后形成小叶间静脉，与肝动脉的分支小叶间动脉共同汇入肝血窦，门静脉是肝脏血液的主要来源（约占70％）。门静脉起|源于腹腔消化器官（消化管和胰）、脾等的毛细血管，经逐级汇集最后形成门静脉，入肝后再反复分支最后汇入肝血窦，因此是介于两端毛细血管间的静脉系。门静脉无静脉瓣，故当门静脉高压时，血液则可经属支逆流。

1．门静脉的合成（图8－26）

图8-26门静脉及其属支

门静脉在胰颈后方约相当于第二腰椎高度，下腔静脉的前方，由肠系膜上静脉和脾静脉以直角汇成。肠系膜下静脉汇入脾静脉者占52.02%；肠系膜下静脉汇入肠系膜上静脉者占24.60%；或由脾静脉，肠系膜上、下静脉共同汇成门静脉，占13.29%。

2．门静脉的主要属支

（一）肠系膜上静脉superior mesenteric vein位于同名动脉的右侧并与之伴行，除收集同名动脉分布区的血液外，还收纳胃十二肠动脉分布区的血液。

（二）脾静脉splenic vein由脾的数支静脉全盛，在胰腺后方走行，除收集同名动脉分布区的血液外，还接受肠系膜下静脉的汇入。

（三）肠系膜下静脉inferior mesenteric vein收纳同名动脉分布区的血液，居于同名动脉的左侧，在胰腺后面汇入脾静脉，有时汇入肠系膜上静脉或直接汇入门静脉（在脾静脉和肠系膜上静脉汇合的交角处）。

（四）胃左静脉left gastric vein也叫胃冠状静脉，与同名动脉伴行并收集同名动脉分布区的血液，沿胃小弯左行再转向右后汇入门静脉干。在贲门处食管静脉丛有小支汇入胃左静脉，其主支食管静脉汇入奇静脉或半奇静脉，从而使门静脉系和上腔静脉系沟通。

（五）胃右静脉right gastric vein与同名动脉伴行，汇入门静脉干。胃右静脉常接受幽门前静脉的汇入，该静脉在手术中常用以做为确定幽门的标志。

（六）胆囊静脉cystic vein收集胆囊壁的血液，汇入门静脉干或其右支。

（七）附脐静脉paraumbilical veins为数条细小的静脉，起于脐周静脉网，沿肝圆韧带走行，汇入门静脉或其左支。

门静脉的血液在门静脉中并不完全混合。来自肠系膜上静脉的血液主要沿门静脉的右侧回流，经门静脉右支入于肝右叶，而来自脾静脉和肠系膜下静脉的血液则沿门静脉左侧半部经左支注入肝左叶。因此，胃肠道感染或阿米巴原疾病（多见于右半结肠）累及肝脏时肝脓肿多见于右半肝。

3．门静脉系和上、下腔静脉系间的吻合和侧副循环。

门静脉系和上、下腔静脉系间存在着广泛的侧支吻合，这些吻合在正常情况下处于闭锁状态。但在门静脉压力升高时，则形成门一腔静脉系的侧副循环路，使门静脉血液部分经过侧副循环回流于上、下腔静脉（图8－27）。其具体途径如下：

图8-27门静脉和上、下腔静脉系间的吻合

（一）通过食管静脉丛的门一上腔静脉侧副循环。

门静脉→胃左静脉→食管静脉丛→奇静脉→上腔静脉。

（二）通过直肠静脉丛的门一下腔静脉侧副循环

（三）通过脐周静脉网形成门一上、下腔静脉侧副循环

当门静脉高压时，上述静脉丛或静脉怒张则可形成食管静脉曲张、痔和腹壁静曲张。

此外，尚可通过Retjius静脉与下腔静脉形成侧枝吻合。Retjius静脉是腹膜后位或间位消化器官（如升、降结肠、十二指肠、胰和肝裸区）的小静脉。它们与下腔静脉的属支（如肾静脉、睾丸静脉、腰静脉和膈下静脉等）之间形成吻合。当门静脉高压时这些小静脉曲张，在行门腔静脉分流手术时应予注意。

腹腔干、肠系膜上、下动脉和门静脉的解剖步骤与方法

1．解剖和观察腹腔干的分支和分布

横结肠上区各脏器的血液均由腹腔干的分支供给。由于腹腔干由腹主动脉发出后很快就分为胃左动脉、肝总动脉和脾动脉，而且位置较深，周围有腹腔丛和腹腔神经节，较难暴露，故本次只解剖观察其分支。本干留待腹后壁解剖时再行观察。

（一）解剖胃左动脉

将肝前缘向右上方推，将胃向下拉，尽可能加大肝、胃之间距离，使肝胃韧带张紧。在胃小弯近贲门处撕去肝胃韧带前层，寻觅胃左动脉。沿胃小弯向右追踪胃左动脉，并观察其向胃前、后壁发出的胃支。在贲门附近，寻找胃左支脉向左上方发出的食管支。再撕去腹后壁腹膜（网膜囊后壁）沿胃左动脉干追踪至其始处，注意查看有无肝左副动脉从胃左动脉干起始。在解剖胃左动脉时，注意观察与之伴行的胃冠状静脉和沿食管前面下行至胃小弯的迷走神经前干及其发出的胃前支。

（二）解剖肝总动脉

撕去肝十二指肠韧带前层的腹膜，寻找位于胆总管左侧的肝固有动脉，沿该动脉向左下方追踪，暴露肝总动脉。撕去网膜囊后壁的腹膜，继续向左追踪肝总动脉主干至其起点。在十二指肠上部剖验其分为肝固有动脉和胃十二指肠动脉两支。

（1）肝固有动脉在小网膜游离缘上升，至肝门分为左、右两支入肝。右支在胆囊三角处发出胆囊动脉至胆囊。注意观察胆囊动脉的支数和发出部位有无变异。肝固有动脉在靠近起始部发出胃右动脉，追踪至胃小弯并剖露其发出的胃支。

（2）胃十二指肠动脉经十二指肠上部后面下行，至幽门下缘处，分为胃网膜右动脉和胰十二指肠上前、上后动脉。胃网膜右动脉沿胃大弯左行，撕去大网膜（胃结肠韧带）第一层，即可查明。同时观察其向胃和网膜发出的分支。胰十二指肠上前和上后动脉分别行于胰和十二指肠前、后间沟内，可单独起始也可能共干起始。

（三）解剖脾动脉

在胃大弯下方一厘米处，胃网膜右动脉下方剪开胃结肠韧带。注意勿损伤其深面的横结肠系膜，将胃向上翻起，暴露网膜后壁。撕开腹后壁腹膜，在胰腺上缘处找到粗大迂曲的脾动脉。它沿胰腺上缘左行，经脾肾韧带到达脾门，分出几条脾支入脾。脾动脉发出脾支前，在靠近脾门处发出几条胃短动脉，经胃脾韧带至胃，将胃脾韧带前层撕开即可看到。脾动脉在该处还发出胃网膜左动脉。行经胃脾韧带入于胃结肠韧带，沿胃大弯右行，末端与胃网膜右动脉吻合。途中向胃和网膜分别发出分支。注意观察胃短动脉和胃网膜左动脉胃支的走行方向。脾动脉行程中向胰腺发出数点胰支，其中较大者为胰背和胰大动脉。

2．解剖和观察肠系膜上动脉

将横结肠向上翻起并将小肠袢推向左下方。使小肠系膜充分暴露于脊柱前方，可见自胰下缘行向回肠末端的凹向右上方的弧形隆线。沿隆线方向切开小肠系膜，寻找肠系膜上动脉及居于其右侧的肠系膜上静脉，在血管上端沿胰下缘横行切开腹后壁腹膜，将胰体略提起，清理肠系膜上脉的根部。肠系膜上动脉根部周围有腹腔神经丛缠络和肠系膜上淋巴结覆盖，可边清除边观察。

自肠系膜上动脉左侧撕去一层小肠系膜，选择空、回肠动脉各一支，解剖肠系膜动脉弓及直管动脉，对比观察动脉弓级数和直管动脉的粗细及长短，并观察肠系膜淋巴结，在肠系膜动脉起始部寻找胰十二指肠下动脉。

撕去一层横结肠系膜，解剖中结肠动脉及其伴行静脉。

撕去肠系膜上动脉右侧的腹后壁腹膜，清理肠系膜上动脉右侧壁的分支，从上而下为中结肠动脉、右结肠动脉及回结肠动脉，并依次追踪至肠缘。同时注意观察其伴行的静脉。在剖析回结肠动脉时，注意观察阑尾动脉搏的起始和行径。

3．解剖和观察肠系膜下动脉

将小肠袢推向右侧，在腹后壁左下方透过腹后壁腹膜可见一条弧形隆起，沿隆起切开腹后壁腹膜，即暴露出肠系膜下动脉主干。肠系膜下动脉干上段无静脉伴行，根部周围有神经丛和淋巴结。在肠系膜下动脉左壁自上而下依次发出左结肠动脉、乙状结肠动脉和直肠上动脉。

左结肠动脉大部有伴行静脉，注意其深面有睾丸（卵巢）动脉和左输尿管经过，分离时不可过深，以免损伤。

切开乙状结肠系膜追踪乙状结肠动脉及其伴行静脉。沿肠系膜下动脉主干向下追踪直肠上动脉至小骨盆入口处。

4．解剖和观察门静脉

在肝十二指肠韧带游离缘内将前已解剖的肝固有动脉牵向左侧，将胆总管和肝总管推向右侧。在二者后方寻觅粗大的门静脉主干。沿主干向上追踪至肝门附近，可见其分为左、右二支入肝。胆囊静脉一般汇入于右支。自主干向下追踪至胰，注意行程中有细小的胃左和胃右静脉汇入。

将胰头略向上方掀起，沿肠系膜上静脉向上追查，可见脾静脉与之汇合成门静脉的情况。脾静脉位于胰腺后方，注意观察它的重要属支一肠系膜下静脉的注入部位和行程。汇成门静脉各属支的收纳范围与同名动脉的分布范围相当，已在解剖动脉时同时观察过，同学们应进行综合归纳。